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17 April, 2016

Por qué screening no ha mostrado "salvar vidas".

Autor: Galo Sanchez

En una revisión sistemática de 32 estudios con encuestas, publicada en 2012 por Hudson y col, se muestra que los paciente sobreestiman los beneficios y subestiman los daños en los tratamientos y screenings (cribados). Contribuyen al desarrollo de las expectativas demasiado optimistas, tanto en los pacientes como en los médicos, las representaciones a veces engañosas e inexactas sobre los beneficios de la intervención que se informan en los mensajes desde: a) muchas fuentes comerciales (tales como la industria farmacéutica); b) los servicios de salud, como los centros contra el cáncer y los servicios de detección; y c) los medios de comunicación.
                Y contribuye a la subestimación de los daños de las intervenciones la falta de atención que se presta en comunicarlos, pues es muy común y generalizado en: 1) los medios de comunicación; 2) los anuncios de los centros contra el cáncer; 3) las invitaciones para acudir a los screenings; 4) la publicidad directa al consumidor para que se las prescriban; y 5) también por los médicos.
En una evaluación sobre qué informan los médicos en los Estados Unidos a los pacientes de los daños añadidos del screening, sólo el 9,5% de los usuarios fueron informados sobre la posibilidad de sobrediagnóstico y sobretratamiento durante una conversación sobre el screening del cáncer, sin embargo, el 80% de los usuarios hubiera querido ser informado de esos daños añadidos antes de aceptar el someterse al screening.

                A su vez, la equivocada creencia de los pacientes en los beneficios de una intervención se refuerza cuando, tras solicitársela a sus médicos, éstos se las prescriben[1].

En relación con esto, Prasad y col han publicado un corto y bien documentado artículo titulado “Por qué el screening de cáncer no ha mostrado “salvar vidas”, y qué podemos hacer al respecto”, en el que aclaran que “salvar vidas” significa una reducción en la mortalidad por todas las causas y no sólo en la mortalidad por el cáncer específico. Y como nos ha parecido de interés el contenido y su dilatada bibliografía, lo hemos traducido al español, y lo hemos puesto a disposición de los lectores en evalmed.es, al que puede accederse directamente en: http://evalmedicamento.weebly.com/varios/traduccion-del-articulo-por-que-el-screening-de-cancer-no-ha-mostrado-salvar-vidas-y-que-podemos-hacer-al-respecto-prasad-y-col


[1] Hudson B, Zarifeh A, Young L, Wells JE. Patients' expectations of screening and preventive treatments. Ann Fam Med. 2012 Nov;10(6):495-502

16 February, 2014

Cribado anual para cáncer de mama, una mirada desde GRADE

Length time bias leads to better perceived sur...
Length time bias leads to better perceived survival with screening, even if the course of the disease is not altered. (Photo credit: Wikipedia)
Artist's conception of how Future Attribute Sc...
Artist's conception of how Future Attribute Screening Technology (F.A.S.T.) might be employed at a security checkpoint (Photo credit: Wikipedia)
La mirada de los evidenciólogos, entre las que me incluyo, no parece ser la misma según los metodologia que se use. La propia OMS y OPS, están propugnando una mirada desde el modelo GRADE, dónde se evalúan los resultados absolutos sobre los relativos. No es fácil de aprender frente a los que aprendimos a valorar Riesgos Relativos, u Odds Ratios, sin tener en cuenta, no sólo la eficacia, que figura en las revistas médicas, sino los efectos adversos ( algo imposible de encontrar en una base de datos del ANMAT en Argentina ), salvo que el propio laboratorio las provea), ya que sus sistemas de farmacovilancia por estos lares, son mejores que los que los de nuestra propia agencia regulatoria. Sin duda, nuestros datos son sesgados, La mayoria de los estudios no reflejan la realidad de las mamografias en Argentina, y mucho menos las radiaciones a las que son expuestos nuestros pacientes. Da exactamente lo mismo un mamógrafo de hace 20 años, que otro instalado en un móvil que no tiene las más mínimas garantias de calidad que pudieran ser requeridas. Y sumado a esto, no existe ningún mecanismo de trazabilidad por parte de nuestra agencia regulatoria, en cuánto a dispositivos médicos se refiere. Da igual un mamógrafo de última generación que uno que funciona hace 20 años. Sin duda, nuestras leyes protegen al personal sanitario, obligandolos a usar dosimetros, provistos y analizados a través de empresas privadas. Notoriamente, en mi último trabajo como director de una Obra Social, los resultados que me ofrecian siempren eran 0 radiación en Rx. de tórax ( es la práctica más común en nuestro pais  ). Pero siguen sin existir historias clínicas que reflejen la cantidad de radiaciones a las que se encuentran expuestos anualmente cada uno de nuestros pacientes.. son estos datos aplicables a la Argentina también ? Un país que cómo tantos otros de América Latina no llevan registros de ello ? Sabemos bien lo que significa una mamografia en EE.UU., pero es esto aplicable a países como Uruguay o Argentina ? Saben nuestros médicos la sensibilidad o la especificidad de estos métodos en nuestras propias comunidades ? La respuesta es obvia: NO. Podemos seguir hablando de prevención cuaternaria con datos de otros países ? Sin duda, esto ayuda, pero la respuesta es que seguimos padeciendo de un colonialismo normativo, tecnologico y cientifico, que es la realidad en otros países, y es probable que en nuestros países sea peor. Sobre todo cuando es imposible acceder a nuevas tecnologias, por el costo en dolares o euros que los mismos significan, y las restricciones de importación de nuestro país. Dónde estas restricciones impiden hasta la adquisición de respuestos que sólo son asequibles en otros países, para su reparación. 
Mi primera impresión ( y esto no tiene ninguna evidencia, solo sentido común), es que la situación es aún peor en América Latina. Tecnologias más obsoletas, y falta de trazabilidad en los dispositivos médicos que se compran. Once años atrás, escribiamos sobre las protesis de cadera, y se aplicaba la norma que fueran nacionales. Nuestros traumatólogos, nunca cumplieron esta norma, simplemente porque detrás de cada prótesis, viene un "retorno", "coima", "cohecho", o cómo se quiera llamar. La realidad es que aquella norma, al menos en ese aspecto, nunca fue cumplida. Salvo por la acción de los agentes del seguro de salud ( seguridad social ), que las restringen a partir de auditorias, más basadas en contención de costos, que en criterios de efectividad clinica y seguridad del paciente. Pero poco en criterios cientificos, que demuestren la realidad en nuestros propios paises.  Gracias a Galo Sanchez por esta evaluación. El "sistema de enfermedad" de Argentina, está trabajando hoy con datos importados, y esperamos que más temprano que tarde, comience a funcionar una Agencia de Tecnologias Sanitarias propia, desde una una Universidad privada, con el apoyo de todos los involucrados en el uso de tecnologias en salud. Una deuda que Argentina se debe hace 9 años, cuando se planteó el Plan Federal de Salud, que establecia una agencia de evaluación de tecnologias sanitarias desde el propio estado. Algo que aún seguimos esperando.

"El screening anual por mamografía se hace para reducir la mortalidad por cáncer de mama. El mamógrafo detecta cánceres más pequeños que los palpables clínicamente. Los cánceres de mama pequeños se asocian con un mejor pronóstico que los grandes. Sin embargo, la supervivencia en el contexto de un programa de screening no es predictiva de una reducción de la mortalidad las causas sdel sesgo del tiempo de espera, del sesgo de duración, o del sobrediagnóstico. Así, el beneficio del screening por mamografía debe ser evaluado en un ensayo aleatorio con la  mortalidad del cáncer de mama como variable principal.
"Miller y col acaban de publicar el “Estudio Nacional Canadiense de Screening de Mama”, un ensayo clínico aleatorizado de screening de cáncer de mama mediante mamografía frente a NO mamografía, en mujeres de 40 a 59 años, con 25 años de seguimiento, cuya evaluación GRADE y tabla de resultados ponemos a disposición de los lectores en evalmed.es, pestaña FORMACIÓN, aunque puede accederse directamente en http://evalmedicamento.weebly.com/6/post/2014/02/el-estudio-nacional-canadiense-de-screening-de-mama-un-ensayo-aleatorizado-de-screening-por-mamografa-sobre-la-incidencia-y-mortalidad-por-cncer-de-mama-en-25-aos-de-seguimiento.html

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ÚNICAMENTE PARA ESTE ESTUDIO.
Justificación:
A) BENEFICIOS Y RIESGOS AÑADIDOS: Se produjeron daños añadidos por sobrediagnóstico en 1 por cada 424 mujeres sometidas a un screening de 1 mamografía anual durante 5 años sin proporcionar ningún beneficio en la incidencia y mortalidad por cáncer de mama invasivo, en un seguimiento de 5, 10, 15 y 25 años.
B) INCONVENIENTES: Para las mujeres sometidas al screening, tiempo invertido y molestias en la presión del pecho propias de la técnica mamográfica.
C) COSTES: No hemos tenido acceso a los costes sanitarios y no sanitarios del programa. Tampoco hemos tenido a acceso a los derivados del sobrediagnóstico."

06 February, 2014

Efectos de los suplementos diarios de hierro en niños de dos a cinco años de edad: revisión sistemática y meta-análisis

Warm Autoimmune Hemolytic Anemia
Warm Autoimmune Hemolytic Anemia (Photo credit: euthman)
  In spanish and also in English
 
Traductores: Aizpurua Galdeano P1

1ABS 7 La Salut Badalona. Badalona. Barcelona (España).
Correspondencia: Pilar Aizpurua Galdeano. Correo electrónico: 19353pag@gmail.com
Fecha de publicación: 30/10/2013   

Procedencia del artículo


Sitio web del “Centre for Reviews and DisseminationUniversity of York. Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) Traducción autorizada.

Los autores del documento original no se hacen responsables de los posibles errores que hayan podido cometerse en la traducción del mismo.

Autores de la revisión sistemática

Thompson J, Biggs BA, Pasricha SR1.

Autores del resumen estructurado

Autores de este abstract: Revisores del CRD (Centre for Reviews and Dissemination).Fecha de la evaluación: 2013. URL del original en inglés disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?AccessionNumber=12013023404
Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) Centre for Reviews and Dissemination© 2013 University of York. Traducción autorizada.

Artículo Traducido


Resumen del CRD: el estudio concluyó que los suplementos diarios de hierro en niños de dos a cinco años de edad produjeron un aumento de la hemoglobina y la ferritina. Sin embargo, hubo una preocupante falta de datos sobre el efecto de los suplementos de hierro en resultados clínicamente importantes, como anemia, anemia ferropénica, ferropenia y desarrollo cognitivo. Estas conclusiones parecen confiables y ponen de manifiesto la escasa relevancia clínica de muchas de las variables de resultado de los ensayos clínicos.
Objetivos de los autores: evaluar la seguridad y los beneficios de los suplementos diarios de hierro en relación con parámetros hematológicos, del crecimiento y cognitivos en niños de dos a cinco años de edad.
Búsqueda: se realizó la búsqueda hasta abril de 2012 en varias bases de datos electrónicas, incluyendo MEDLINE y EMBASE, sin restricción de idioma. La estrategia de búsqueda se presenta en un apéndice. Se revisaron también las referencias bibliográficas de los artículos que se consideraron relevantes.
Selección de estudios: se consideraron elegibles los ensayos clínicos aleatorizados o cuasi aleatorizados sobre suplementos diarios con hierro oral (cinco o más días a la semana) en niños de dos a cinco años de edad. Se excluyeron los estudios que usaron hierro parenteral o alimentos fortificados. También se excluyeron los estudios realizados en niños con anemia grave, bajo peso al nacimiento, prematuros o alteraciones del metabolismo del hierro.
El hierro se administró en forma de sulfato ferroso (entre 10 mg y 65 mg) en aproximadamente la mitad de los estudios (varios estudios no lo especifican). Algunos estudios incluyeron cointervenciones (vitaminas, tratamiento frente a la malaria o tratamiento antihelmíntico). La mayoría de los tratamientos de comparación fueron placebo o suplementos vitamínicos. La duración del tratamiento varió entre uno y 15 meses. Algunos niños tenían anemia, otros no y en algunos estudios no quedaba claro. La mayoría de los estudios se realizaron en África o Asia. Los estudios fueron publicados entre 1978 y 2004. Los autores de la revisión preespecificaron siete medidas de resultado principales.
Dos revisores repasaron los artículos completos para su inclusión. Los desacuerdos se resolvieron mediante debate.
Evaluación de la calidad de los estudios: se evaluó la calidad de los estudios mediante la herramienta Cochrane de “riesgo de sesgo”. Los estudios se consideraron de bajo riesgo de sesgo si había bajo riesgo de los sesgos de selección y de asignación, siendo también bajo, además, uno de entre los sesgos de detección, de realización y de información.
Los autores no especifican cuántos revisores realizaron la evaluación.
Extracción de los datos: se extrajeron los datos que permitieran calcular las diferencias de medias (DM), diferencias de medias estandarizadas (DME) o razones de riesgo, cada una con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%).
Dos revisores extrajeron los datos. Los desacuerdos se resolvieron mediante debate.
Métodos de síntesis: el meta-análisis se realizó para calcular las estimaciones agrupadas del efecto, con sus intervalos de confianza del 95%, mediante un modelo de efectos aleatorios. La heterogeneidad estadística se evaluó mediante el estadístico Ι². Se especificaron previamente ocho análisis de subgrupos. Un análisis de subgrupos (dosis total de hierro) se realizó post hoc. Los autores justifican la incorporación de datos de los ensayos aleatorios grupales sin corregir en el meta-análisis, haciendo referencia a un estudio en el que los coeficientes de correlación intraclase de hemoglobina y ferritina estuvieron entre <0 0="" span="" y="">
Resultados de la revisión: se incluyeron 15 estudios (4149 pacientes, rango de 44 a 1382), de los que tres eran ensayos aleatorios grupales. Todos los estudios se calificaron como de alto riesgo de sesgo (la mayoría de los estudios dieron poca o ninguna información sobre los métodos de aleatorización y ocultación de la asignación). Uno de los estudios parecía combinar datos de dos ensayos clínicos diferentes.
Los niños que recibieron suplementos de hierro, respecto a los controles, tenían significativamente más hemoglobina (DM 6,97 g/l, IC 95% 4,21 a 9,72; nueve estudios, 12 brazos de tratamiento; Ι² = 82%) y ferritina (DM 11,64 μg/l, IC 95% 6,02 a 17,25; cinco estudios, seis brazos de tratamiento; Ι² = 48%). Los suplementos de hierro también mejoraron significativamente el desarrollo cognitivo (DME 0,25, IC 95% 0,06 a 0,45, dos estudios), pero no la altura o el peso (siete estudios de cada uno).
Ninguno de los ensayos clínicos informó sobre el efecto de los suplementos de hierro en la ferropenia o en la anemia ferropénica. En uno de ellos, en que la anemia fue variable de resultado, no hubo diferencia significativa entre los grupos. Tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos para otros parámetros hematológicos.
El efecto sobre la hemoglobina y la ferritina fue muy significativo en los niños que tenían ferropenia al inicio del estudio, pero no fue significativo en los niños con niveles normales de hierro al inicio del estudio; esto parece explicar la heterogeneidad estadística. También se presentaron los resultados de otros análisis de subgrupos.
Conclusiones de los autores: los suplementos de hierro en niños de dos a cinco años de edad produjeron un aumento de hemoglobina y ferritina. Hubo una preocupante falta de datos sobre el efecto de los suplementos de hierro en resultados clínicamente importantes, como anemia, anemia ferropénica, ferropenia y desarrollo cognitivo. Se necesitan más estudios de intervención en este grupo de edad.
 

Comentario del CDR

La revisión abordó una pregunta clara y se presentan unos criterios de elegibilidad reproducibles. Se intentó identificar todos los estudios relevantes en cualquier idioma. Para ello se realizó una búsqueda en múltiples bases de datos electrónicas y se revisaron las referencias bibliográficas. Los autores observaron que había muy pocos estudios para poder evaluar adecuadamente el sesgo de publicación. Al parecer, las diferentes fases de la revisión se llevaron a cabo de forma independiente por dos personas para reducir el riesgo de errores y sesgo de revisor; no se dan detalles sobre el proceso de evaluación del riesgo de sesgo.
Se evaluó adecuadamente el riesgo de sesgo de los ensayos clínicos incluidos, que se señala como una limitación de los resultados de la revisión. Se proporcionaron suficientes detalles del estudio y se usaron los métodos adecuados para agrupar datos y para evaluar e investigar la heterogeneidad.
Los resultados de la revisión tuvieron una escasa relevancia clínica. Las conclusiones de los autores reflejan esto de manera adecuada y parece probable que sea así.
Implicaciones de la revisión:
Práctica clínica: los autores afirman que donde sea posible realizar un cribado para estudiar la anemia o los niveles de hierro, el tratamiento con hierro exclusivamente a los niños anémicos/con ferropenia probablemente conseguirá el máximo beneficio. También consideran que el aumento de hemoglobina puede ser óptimo con un aporte de 12,6-30 mg de hierro al día, durante uno a tres meses. Se pueden necesitar dosis más altas o periodos de tratamiento más largos para la mejoría máxima de la ferritina. Los resultados de la revisión son relevantes para los países de renta baja y media.
Investigación: los autores afirman que existe una necesidad de estudios que evalúen resultados clínica y funcionalmente importantes, efectos secundarios y adherencia al tratamiento.
Financiación: Gobierno de Victoria, Australia; Royal Australasian College of Physicians; University of Melbourne, Australia.
Asignación de descriptores: términos MeSH asignados por la NLM.
Descriptores: Anemia, Iron-Deficiency/prevention & control; Biological Markers/blood; Child Development/drug effects; Child, Preschool; Cognition/drug effects; Dietary Supplements; Drug Administration Schedule; Ferritins/blood; Growth/drug effects; Hemoglobins/metabolism; Humans; Iron/pharmacology/therapeutic use; Models, Statistical; Trace Elements/pharmacology/therapeutic use; Treatment Outcome.
Número del registro de entrada: 12013023404.
Fecha de inclusión en la base de datos: 22/05/2013.

Cómo citar este artículo


Aizpurua Galdeano, MP. Efectos de los suplementos diarios de hierro en niños de dos a cinco años de edad: revisión sistemática y meta-análisis. Evid Pediatr. 2013;9:76.
Traducción autorizada de: Centre of Reviews and Dissemination (CRD). Effects of daily iron supplementation in 2- to 5-year-old children: systematic review and meta-analysis. University of York. Database of Abstracts of Review of Effects web site (DARE) Documento número: 12013023404 [en línea] [fecha de actualización: 2013; fecha de consulta: 16-6-2013]. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?AccessionNumber=12013023404

Bibliografía


  1. Thompson J, Biggs BA, Pasricha SR. Effects of daily iron supplementation in 2- to 5-year-old children: systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2013;131:739-53.

Tipo de Documento

Este abstractes un resumen crítico estructurado sobre una revisión sistemática que cumplió los criterios para ser incluida en el DARE. Cada resumen crítico contiene un breve sumario de los métodos, los resultados y las conclusiones de la revisión. A ello le sigue una valoración crítica detallada de la fiabilidad de la revisión y de fiabilidad de las conclusiones que en ella se presentan.
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14 January, 2014

No tantos "chequeos médicos"

 Fuente: Diario Clarin
 Valeria Roman
13/01/14
“Más vale prevenir que curar”, dice el refrán, pero ¿ siempre lo es? Hay pruebas para rastrear enfermedades y tratamientos en estadios tempranos que pueden causar más disgustos que tranquilidad, porque muchos se los exigen a sus doctores sin justificación o porque algunos médicos los indican sin seguir las recomendaciones basadas en la evidencia científica. Como consecuencia, se realizan chequeos y tratamientos innecesarios que causan daños físicos y psicológicos y costos innecesarios para el sistema de salud.
Esos daños son la preocupación principal de un movimiento de asociaciones y médicos a nivel mundial que impulsan la “prevención cuaternaria”: son las acciones para identificar a pacientes que están en riesgo de sobremedicalización y para protegerlos de intervenciones médicas invasivas. El concepto fue acuñado por el médico belga Marc Jamoulle, y en nuestro país lo promueven integrantes de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General, la Federación Argentina de Medicina Familiar y General, y la Asociación de Psiquiatras Argentinos, entre otras entidades. Sin embargo, esto ya abrió una polémica con otros sectores médicos (ver Los que defienden...).
Ya existía la prevención primaria, que son las acciones para evitar que una enfermedad se desarrolle (como ponerse la vacuna BCG para protegerse de la tuberculosis); la prevención secundaria (como detectar una enfermedad en una etapa temprana); y la prevención terciaria (para reducir los efectos de una enfermedad que ya se desarrolló, como las complicaciones de la diabetes). Ahora, es el turno de la prevención cuaternaria.
“Cuando se habla de prácticas de prevención, parece que hay todo para ganar. Pero hay que tener en cuenta que pruebas y tratamientos también producen daños”, dijo a Clarín Karin Kopitowski, jefa del servicio de medicina familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires. Entre los daños del exceso, figura el sobrediagnóstico: es cuando se hace un rastreo de una determinada enfermedad y se la detecta en personas en las que nunca causará daño ni muerte si se la dejara librada a su evolución.
Un ejemplo de sobrediagnóstico se produjo durante las últimas tres décadas con el cáncer de próstata. Los hombres sin síntomas se sometían a la prueba PSA y hubo muchos más casos de cáncer de próstata. Hoy, esa prueba es desaconsejada por el Instituto Nacional del Cáncer: los daños superan a los beneficios, porque los pacientes pueden desarrollar disfunción eréctil, incontinencia urinaria, y complicaciones serias vinculadas con la cirugía.
Otro problema son los falsos positivos. Ocurren cuando una prueba brinda un resultado anormal, y sin embargo, los estudios posteriores confirman que la persona no estaba enferma. Así, los falsos positivos generan ansiedad y temor, y hacen que las personas sufran los efectos adversos de los procedimientos que se realizan: como ocurrió con la remoción innecesaria de la glándula tiroides de la Presidenta Cristina Fernández de Kirchner en enero de 2012. Fue porque un estudio previo le había dado como resultado un falso positivo de cáncer de tiroides.
Otro alerta para la prevención cuaternaria se centra en los chicos y los adolescentes. “Se habla de una epidemia del trastorno de déficit de atención e hiperactividad, pero la definición de la enfermedad es dudosa y pone a un montón de chicos en riesgo”, resaltó Gustavo Dupuy, médico psicoanalista del Forum Infancias y de la Asociación Psicoanalítica Argentina. “Son chicos que se aburren porque la escuela no está adapatada a los tiempos actuales, pero los etiquetan como enfermos y los medican con fármacos que pueden producirles insomnio, anorexia, aumento de la frecuencia cardíaca, entre otros efectos adversos”, comentó.
Jorge Bernstein, psiquiatra y presidente de la comisión de prevención cuaternaria de la Federación Argentina de Medicina Familiar y General, aclaró que se busca volver al precepto de Hipócrates para los médicos: “no dañar”. “La gente no debería pedir más chequeos sin preocuparse por los riesgos, porque con la idea de prevenirse de todo se hacen cosas que ponen en peligro la vida. Aconsejo elegir un médico de cabecera que esté más interesado en la persona que en los análisis. Si tiene un problema nuevo, consulte con él antes de autoderivarse a un especialista, y sólo concurra a las guardias en caso de urgencias”.
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07 January, 2014

Sobrediagnóstico de cáncer y cribado (“screening”): cuando el diagnóstico no ayuda ni en la calidad ni en la expectativa de vida

Fuente: Equipo CESCA
Cuesta aceptar que las actividades preventivas puedan causar daño, especialmente que los cribados (“screening”) de cáncer provoquen más daños que beneficios. Pero los hechos llevan décadas demostrando que muchos de los cánceres diagnosticados por el cribado son “cánceres irrelevantes”. Es decir, se diagnostican cánceres que nunca hubieran provocado ni metástasis ni muertes. El sobrediagnóstico causa graves daños, por los tratamientos innecesarios consiguientes y por vivir con la espada de Damocles de creer que se tenía cáncer. En este texto se analiza el problema desde el principio (¿qué es el diagnóstico?) al final (los conflictos de interés de los que promueven los cribados de cáncer y con ello la epidemia de sobrediagnósticos).
  • Sobrediagnóstico para principiantes. Sobrediagnóstico de cáncer y cribado (“screening”): cuando el diagnóstico no ayuda ni en la calidad ni en la expectativa de vida. Gérvas J. Madrid, enero, 2014. Descargar artículo completo aquí.

28 June, 2013

Escaso impacto del programa de detección del cáncer de mama mediante mamografía en Inglaterra

Via Salud Juntos

Escaso impacto del programa de detección del cáncer de mama mediante mamografía en Inglaterra -> Este gran estudio poblacional británico no ha detectado una asociación entre la aplicación de un programa de cribado de cáncer de mama y la mortalidad relacionada con el cáncer de mama.
J R Soc Med, 06/2013 "Breast cancer mortality trends in England and the assessment of the effectiveness of mammography screening: population-based study".
Objetivo: Investigar si las estadísticas de mortalidad muestran un efecto del cribado mamográfico en la población, basadas en la mortalidad por cáncer de mama en Inglaterra. Diseño: Análisis de regresión Joinpoint y otros análisis, los datos de mortalidad basados en la población. Configuración: Análisis de las tasas de mortalidad en la región de Oxford, Reino Unido (1979-2009), ya que, a diferencia del resto de Inglaterra, se mencionan en cada certificado de defunción todas las causas de muerte para sus residentes (no sólo la causa subyacente), que están disponibles antes del comienzo en el English National Breast Screening Programme (NHSBSP). Además, el análisis de las tasas nacionales de mortalidad por cáncer de mama inglesas (1971-2009). Las participantes mujeres que murieron de cáncer de mama en la región de Oxford (1979 - 2009) e Inglaterra (1971 - 2009). Variables principales: Las tasas de mortalidad específicas por edad y las tasas de mortalidad estandarizadas por edad. Se utilizó el análisis de regresión de puntos de intersección para estimar los años ('joinpoints') en la que las tendencias cambian, y la variación porcentual anual entre joinpoints, con intervalos de confianza. Resultados: En la región de Oxford, las tendencias de la mortalidad por cáncer de mama sobre la base de la causa subyacente y en menciones fueron muy similares. Para todas las edades combinadas, la mortalidad alcanzó su punto máximo a la vez la causa subyacente y menciones en 1985 y luego comenzó a declinar, antes de la introducción del NHSBSP en 1988. Entre 1979 y 2009, la mortalidad medida como causa subyacente, las tasas se redujeron en -2,1% (IC -2,7 a -1,4 95%) por año para las mujeres de 40-49 años (sin cribado), y en el mismo porcentaje por año (- 2,1% [-2,4 a -1,7]) para las mujeres de 50-64 años (cribadas en el programa). En Inglaterra, los primeros cambios estimados en la tendencia se produjeron antes de la introducción de la detección, o antes de la probabilidad de haber tenido un efecto (entre 1982 y 1989). A partir de entonces, la tendencia a la baja fue mayor en las mujeres menores de 40 años: 2,0% por año (-2,8 a -1,2) en 1988-2001 y -5,0% anual (-6,7 a -3,3) en 2001-2009. No hubo pruebas de que la disminución de las tasas de mortalidad fueran consistentemente mayores en las mujeres en los grupos de edad y las cohortes que habían sido cribadas o seleccionados en varias ocasiones, que en otras mujeres (no cribadas), en los mismos períodos de tiempo. Conclusiones: Las estadísticas de mortalidad no muestran un efecto del cribado mamográfico en la población para la prevención de la mortalidad por cáncer de mama en Inglaterra.
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12 June, 2013

Más criticas al cribado de cáncer de mama

Shown is a breast being compressed to get the ...Visión crítica sobre la detección de cáncer de mama mediante mamografía (Revisión Cochrane)

Cochrane Collaboration
Cochrane Collaboration (Photo credit: Wikipedia)
Peter C. Gøtzsche es un conocido investigador danés líder del Centro Nórdico Cochrane de Copenhague, Dinamarca. Ha escrito numerosas evaluaciones dentro de la colaboración Cochrane.
Además de sus trabajos criticos sobre la investigación con placebos y los posibles sesgos de los metaanálisis es especialmente conocido por su voz crítica sobre el cribado del cancer de mama, sobre los que ya publicó un artículo de 2000 en Lancet (Is screening for breast cancer with mammography justifiable?).
Acaba de publicarse una revisión Cochrane sobre el screening de cancer de mama mediante mamografía escrita por él en colaboración con Karsten Juhl Jørgensen. Creo que se trata de una revisión que invita a la reflexión. Me he permitido traducir las conclusiones:
Shown is a breast being compressed to get the optimum mammographic image. (Photo credit: Wikipedia)
Implicaciones para la Práctica Clínica
Creemos que ha llegado el momento de reevaluar si la mamografía de cribado universal debería ser recomendada para cualquier grupo de edad. La disminución de las tasas de mortalidad por cáncer de mama se deben principalmente a la mejora de los tratamientos y la concienciación sobre el cáncer de mama, por lo que no estamos seguros de los beneficios del cribado en la actualidad. El sobrediagnóstico tiene costes humanos y aumenta el número de mastectomías y muertes. La probabilidad de que una mujer se beneficie del asistir a las pruebas  de cribado es pequeña, y en el mejor de los casos – si nos basamos en los resultados de ensayos aleatorios – diez veces más pequeño que el riesgo de que pueda experimentar daños graves en términos de sobrediagnóstico. Las mujeres, los médicos y los responsables políticos deben valorar cuidadosamente ventajas y desventajas cuando se decide si es adecuado o no asistir o apoyar programas de cribado.
Los defensores del cribado y de diversas  organizaciones en general han hecho hincapié en los beneficios y omitido información sobre los principales daños en sus materiales de información (Dixon-Woods, 2001; Gøtzsche 2012; Jørgensen 2004; Folleto NHS 2001; Folleto NHS 2010; EE.UU. Task Force 2002) y en cartas de invitación (Jørgensen 2006; Gøtzsche 2009). Por tanto la mayoría de las mujeres tienden a exagerar considerablemente los beneficios y no ser conscientes de los principales efectos nocivos del cribaje (Barratt 1997; Barratt 1999; Domenighetti 2003, Schwartz 2000).
Para intentar ayudar a asegurar que la mujer reciba una información adecuada para decidir si acudir o no a un programa de cribado, hemos redactado un folleto para pacientes basado en la evidencia disponible (Gøtzsche 2009). El folleto ha sido probado cuidadosamente entre los médicos generales y pacientes. Está disponible en el sitio web de BMJ en Inglés (Gøtzsche 2009) y en varios idiomas en el sitio web del Centro Nórdico Cochrane en http://www.cochrane.dk (acceso al folleto en español)
Se ha sugerido que estos recursos podrían redirigirse a intervenciones con beneficios comprobados en el cáncer de mama (Baum 2000) o utilizarse para otros fines (NBCC 2002). En comparación, el beneficio es al menos 200 veces mayor en las mujeres con cáncer de mama con ganglios positivos que son tratados con tamoxifeno ya que la extensión media de vida es de seis meses a los 10 años (EBCTCG 1998).
Implicaciones para la investigación
La mortalidad por cáncer de mama resulta poco fiable como medida de resultado de las pruebas de cribado (y por tanto también de los estudios de cohortes sobre eficacia de los programas nacionales) y exagera su beneficio. Debido a los problemas metodológicos de los ensayos de detección y los análisis reaalizados, sería útil que investigadores independientes realizaran un metanálisis basado en datos de pacientes individuales, donde no se permitiera la exclusión de las mujeres al azar. También sería útil obtener datos sobre todas las muertes por cáncer  de todos los ensayos ya que la clasificación errónea de la causa de la muerte a menudo se refiere a muertes por otros cánceres. Por último, es necesario investigar en métodos que permitan diferenciar los cánceres susceptibles de producir mayor mortalidad de los muchos tumores benignos identificados que no necesitarían tratamiento.

11 June, 2013

Influence of Study Features and Methods on Overdiagnosis Estimates in Breast and Prostate Cancer Screening

Influence of Study Features and Methods on Overdiagnosis Estimates in Breast and Prostate Cancer Screening

Ruth Etzioni, PhD; Roman Gulati, MS; Leslie Mallinger, MPH; and Jeanne Mandelblatt, MD, MPH

Source: Ann Intern Med. 2013;158(11):831-838. doi:10.7326/0003-4819-158-11-201306040-00008

Knowledge of the likelihood that a screening-detected case of cancer has been overdiagnosed is vitally important to make treatment decisions and develop screening policy. An overdiagnosed case is an excess case detected by screening. Estimates of the frequency of overdiagnosis in breast and prostate cancer screening vary greatly across studies. This article identifies features of overdiagnosis studies that influence results and shows their effect by using published research. First, different ways to define and measure overdiagnosis are considered. Second, contextual features and how they affect overdiagnosis estimates are examined. Third, the effect of estimation approach is discussed. Many studies use excess incidence under screening as a proxy for overdiagnosis. Others use statistical models to make inferences about lead time or natural history and then derive the corresponding fraction of cases that are overdiagnosed. This article concludes with questions that readers of overdiagnosis studies can use to evaluate the validity and relevance of published estimates and recommends that authors of studies quantifying overdiagnosis provide information about these features.

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08 June, 2013

Cribado o screening en atención primaria

Las pruebas de detección precoz, cribado o screening, suelen ser de alta utilización en la consulta diaria en todas las especialidades. Sin embargo, no todas ellas son lo suficientemente efectivas cómo para darnos un diagnóstico, o más aún, para actuar adecuadamente evitando los falsos positivos y los falsos negativos que se obtienen. Aunque éstos no son los únicos factores a tener en cuenta.
Más aún, los riesgos de sobrediagnosticar, dan lugar a estigmatización en personas sanas, con una subsecuente cascada de mayor pedidos de métodos diagnósticos, o aún tratamientos innecesarios. Sin contar en ello, la ansiedad que se genera en el paciente rotulado, y las consecuencias que esos eventuales tratamientos pueden dar lugar, ya que ningún tratamiento es inocuo.
Un excelente articulo publicado en la revista de Pediatria en Atención Primaria, escrito por Javier Gonzalez de Dios, nos dá una mejor perspectiva de los distintos factores que debemos tener en cuenta a la hora de hacer estos pedidos en forma indiscriminada.
Podemos bajar el artículo completo desde aquí.

23 May, 2013

Cribado para depresión

Español: Fenomeno de la depresión cortical pra...
Español: Fenomeno de la depresión cortical prapagada que tiene lugar en la migraña (Photo credit: Wikipedia)
   







Fuente Salud Juntos




21-05-2013













Se descarta el cribado de depresión e en la consulta de atención primaria a personas sin síntomas específicos -> De acuerdo a las nuevas recomendaciones del Grupo de Trabajo Canadiense sobre Salud Preventiva, los médicos de atención primaria no deben revisar regularmente a adultos asintomáticos para la depresión. Sin embargo los médicos deben estar alerta sobre la posibilidad de la enfermedad  cuando hay indicios clínicos como el insomnio, estado de ánimo bajo, falta de interés o pensamientos suicidas.
CMAJ, 15/05/2013 "Recommendations on screening for depression in adults".
Conclusiones de la revisión:
  • La revisión sistemática de estas directrices no identificó evidencia de alta calidad de la eficacia del cribado para la depresión.
  • A pesar de que la revisión sistemática no identificó evidencia directa de efectos nocivos del cribado, seguimos preocupados por los falsos positivos diagnósticos con un tratamiento innecesario.
  • No se recomienda cribado de rutina para la depresión en los centros de atención primaria para los adultos que no presentan síntomas evidentes de depresión, que están en riesgo medio de depresión o que pueden tener mayor riesgo de depresión.
  • Los médicos deben estar alerta ante la posibilidad de depresión, especialmente en pacientes con características que pueden aumentar su riesgo de depresión, y debe buscarla cuando existen indicios clínicos, tales como insomnio, estado de ánimo bajo, anhedonia y pensamientos suicidas.
  • Los ensayos controlados aleatorios con grupo de control que evalúan el efecto del cribado de la depresión clínicamente relevante deben ser una prioridad en la investigación, especialmente en las poblaciones con un mayor riesgo de depresión.
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